Для начала определимся, что понимается под хронической венозной недостаточностью, поскольку довольно часто ее путают с варикозным расширением вен нижних конечностей. Под хронической венозной недостаточностью (ХВН) следует понимать патологическое состояние организма, которое может возникать при органической или функциональной недостаточности поверхностных и глубоких вен. Заболевание проявляется нарушением венозного оттока крови из нижних конечностей, что закономерно приводит к развитию множественных осложнений. Особенно опасно ХВН в процессе протекания беременности и родов, а в некоторых случаях, и в послеродовой период, приводя к повышению материнской смертности или развития хронических длительно текущих тяжелых заболеваний других органов. По результатам исследований Мурашко А.В. и Кумыковой З.Х. можно сделать вывод, что развитие ХВН связано с варикозной и посттромбофлебитической болезнями, врожденными аномалиями строения венозной системы. При этом почти у 80% женщин детородного возраста варикозная болезнь нижних конечностей впервые проявляется в период беременности, что приводит к стойким и необратимым изменениям венозных стенок сосудов и всего клапанного аппарата вследствие патологического изменения.
Почему хроническая венозная недостаточность чаще проявляется у женщин в период беременности?
По данным эпидемиологической статистики варикозная болезнь нижних конечностей выявлена в развитых странах у большей части людей зрелого возраста, причем у женщин это заболевание встречается в три раза чаще, чем у мужчин. На годовой конференции Международного союза специалистов – флебологов были озвучены данные исследований Каралкина А.В., Альбицкого А.В. и Кузнецова А.Н.: частота заболевания ХВН для женщин составляет 62,3%, тогда как для мужчин эта цифра – 21,8% с ежегодным приростом заболеваемости на 2,6% для женщин и на 2% для мужчин. Если сравнить общие данные по беременным и небеременным женщинам, то цифры еще более впечатляющие: ХВН у беременных проявляется в 5-6 раз чаще, чем у небеременных женщин. При этом первые признаки варикозного расширении вен нижних конечностей у беременных проявляются уже во втором триместре беременности. На сегодняшний день ХВН среди заболеваний сердечнососудистой системы признается наиболее частой экстрагенитальной патологией у беременных и рожениц. Если венозная недостаточность была выявлена у 7–35% беременных по данным разных авторов, то в отношении первичности проявления этого заболевания во время беременности все авторы почти единодушны (56 – 92 %). Специалисты связывают развитие венозной недостаточности с повышенной нагрузкой на сосуды нижних конечностей женщин в период вынашивания плода.
Что лежит в основе хронической венозной недостаточности?
Для понимания этого вопроса необходимо вернуться к строению венозной системы нижних конечностей человека. Вся система представляет собой глубокие и поверхностные вены, соединенные коммуникантными венами, снабженными клапанным аппаратом, который и обеспечивает постоянный приток крови к сердцу. Активное сокращение мышц во время физической нагрузки обеспечивает поток крови к сердцу за счет адекватной работы клапанного механизма, который препятствует обратному току крови (от сердца). Развитие клапанной недостаточности в разных отделах венозного русла приводит к нарушению нормального венозного оттока крови чаще всего за счет изменения проходимости глубоких вен во время беременности. Нарушается микроциркуляция крови, развивается венозный стаз, появляются первые признаки хронического воспалительного процесса в венах. Кроме того, в стенках сосудов погибают коллагеновые волокна, ответственные за ток крови, что в дальнейшем приводит к расширению подкожных вен. Процесс необратимый и трудно контролируемый ведет за собой относительную недостаточность работы клапанов, что, в свою очередь, приводит к патологическим изменениям на клеточном уровне, вызывающим повышение венозного давления в глубоких венах.
Что является провоцирующим фактором для развития венозной недостаточности?
Прежде всего, беременность, совмещенная с длительными статическими нагрузками, уменьшение двигательной активности, что в дальнейшем вызывает нарушения работы пищеварительного аппарата и желудочно-кишечного тракта, подверженность заболеваниям легочных путей и бронхоспазмов. Все это способствует развитию дилатации сосуда с последующим развитием недостаточности и неэффективности работы клапанов. Таким образом, при образовании тромба створки клапанов глубоких вен приходят в негодность, следствием чего является обострение и тяжелое течение посттромбофлебитической болезни. Большинство исследований говорит за то, что главной причиной ХВН для женщин является именно беременность. Из 100 % пациенток с венозной недостаточностью 89,6% пациенток имели в анамнезе одну беременность и одни роды. Так же было отмечено, что вероятность развития венозной недостаточности увеличивается с количеством родов.
Что увеличивает риск развития венозной недостаточности у беременных?
- Вероятность развития венозной недостаточности совершенно точно увеличивается с ростом числа родов;
- Риск ХВН повышается с возрастом женщины и при наличии наследственной предрасположенности;
- Увеличение объема циркулирующей крови и минутного объема сердца за счет двойной нагрузки;
- Повышенное венозное давление при замедлении кровотока в нижних конечностях;
- Высокий гормональный фон организма беременной (гормональная перестройка);
- Нарушение системы гемостаза и микроциркуляции.
Что можно считать причиной варикозного расширения вен в третьем триместре беременности?
Значительно увеличенная в размерах матка в третьем триместре беременности оказывает давление на подвздошные и нижнюю полую вену, что влечет за собой снижение кровотока по бедренным венам до 50%, повышает венозное давление и способствует развитию стаза крови. У беременных с увеличением сроков беременности прогрессивно возрастает продукция прогестерона (в 250 раз), это влечет за собой уменьшение тонуса венозной стенки. Слабость венозной стенки увеличивает ее растяжимость почти в полтора раза, и лишь после родов растяжимость венозных стенок возвращается в норму.
Каковы осложнения беременности у женщин с венозной недостаточностью?
- Наиболее частыми осложнениями в третьем триместре беременности являются немотивированные кровотечения, которые могут повторяться во время родов или в послеродовом периоде;
- Раннее или несвоевременное излитие околоплодных вод, длительный сухой период родовой деятельности;
- Патология пуповины (обвитие, кручение и прочее);
- Развитие послеродового эндометрита;
- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кровотечения, вызванные этим осложнением;
- Слабость родовой деятельности, хроническая гипоксия плода, ранний и поздний гестоз;
- Повышение уровня факторов свертывания крови, гиперкоагуляция у беременных и рожениц может привести к развитию тромбофлебита поверхностных и глубоких вен и тромбоэмболии сосудов. При венозной недостаточности риск подобных осложнений возрастает в десятки раз;
- При наличии у беременной вирусной или бактериальной инфекции риск развития тромбоэмболических осложнений может привести к летальному исходу.
Имеется ли связь между применением комбинированных оральных контрацептивов и осложнениями при беременности у женщин с ХВН?
По данным исследований сотрудников кафедры факультетской хирургии с курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии (ФУВ, РГМУ, Москва) отмечено влияние на состояние венозной системы нижних конечностей синтетических аналогов половых гормонов (эстрогенов и прогестерона), которые были назначены женщинам в качестве средства контрацепции или лечения. На сегодняшний день доказано возрастание риска развития тромбоэмболических осложнений у женщин с исходными тромбофилическими состояниями, поскольку назначаемый в качестве лекарственного препарата прогестерон нарушает метаболизм в венозной стенке и приводит к деградации ее структурных компонентов – коллагеновых и эластических волокон, что ведет к риску появления венозной недостаточности.
Каковы методы лечения венозной недостаточности у беременных?
Кроме компрессионной традиционной терапии в настоящее время широко используются со второго триместра беременности безопасные флеботропные препараты нового поколения, не оказывающие эмбриотоксического, мутагенного и тератогенного действия.
Фармакологическая терапия ХВН должна быть комбинированной и курсовой, что подразумевает использование препаратов различного механизма действия, назначаемых парентерально, перорально или местно.
Все фармакологические препараты, используемые при лечении ХВН у беременных можно разделить на базисные и адъювантные.
Среди базисных средств можно назвать наиболее употребляемые препараты на основе диосмина, антикоагулянты на основе гепарина, гепариноиды и тромбоцитарные дезагреганты. Среди адъювантных препаратов — антибактериальные и противогрибковые средства, антигистаминные препараты, калийсберегающие диуретики, нестероидные противовоспалительные препараты и другие.
Наиболее приемлемым на ранних сроках беременности является применение топических лекарственных средств (мази и гели), такие как гепариновая мазь, гепатромбин, декспантенол, эссавен-гель, венолайф. Использование местных средств снимает выраженность отеков, утомляемость, тяжесть и судороги в икроножных мышцах.
При разных формах венозной недостаточности показан гепарин, который оказывает антикоагулянтный, фибринолитический, реологический и противовоспалительный эффекты.
Какой из препаратов наружного действия наиболее эффективен при ХВН?
Наиболее эффективным специалистами-флебологами на сегодняшний день признан препарат для местного наружного применения – Венолайф, который оказывает антитромботическое, ангиопротекторное, венотонизирующее действие, улучшающее регенерацию поврежденных тканей. Препарат высокоэффективен за счет входящих в его состав веществ, в частности, гепарина, декспантенола, троксерутина. Консервантом-антисептиком в препарате является фенилэтиловый спирт, который оказывает не только бактерицидное и фунгицидное действие, но и способствует последующей профилактике инфицирования открытой раневой поверхности.
Гепарин способствует восстановлению соединительной ткани, препятствует образованию тромбов, улучшает венозный кровоток за счет активации фибринолитических свойств крови.
Декспантенол или провитамин В5 улучшает обменные процессы в коже, способствует регенерации поврежденных тканей, повышает скорость всасывания гепарина, как основного компонента.
Ангиопротективное средство Троксерутин уменьшает сосудисто-тканевую проницаемость, снижает хрупкость капилляров, нормализуя тем самым микроциркуляцию и трофику тканей, способствует рассасыванию застойных явлений в венах и паравенозных тканях, уменьшает отечность и воспалительные явления в тканях.
Венолайф незаменим при лечении варикозного расширения вен, острого и хронического тромбофлебита, посттромбофлебического синдрома и хронического лимфостаза поскольку снимает отечно-болевой синдром и уменьшает микроциркуляторно-трофические изменения при венозной недостаточности. Кроме этого, венолайф используется при лечении различных травм, гематом, вывихов, трофических язв.
Лечение венолайфом курсовое (2-3 недели). Отсутствуют противопоказания лечения венолайфом при беременности и в период лактации, что весьма важно для беременных с синдромом ХВН.
Применение: легкими втирающими движениями гель наносят тонким слоем на пораженную поверхность кожи и втирают. Процедуру необходимо повторять 2-3 раза в сутки под наблюдением врача. При рецидиве заболевания курс венолайфа можно повторить до 3-х раз в год.
Ольга Рокотова