Хроническая венозная недостаточность и беременность

Хроническая венозная недостаточность и  беременность

 

Диагностика. консервативное лечение

 

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) – патологическое состояние, возникающее при органической и функциональной недостаточности поверхностных и глубоких вен, проявляющееся нарушением венозного оттока из нижних конечностей. ХВН осложняет течение беременности, родов и послеродового периода, приводя к увеличению материнской заболеваемости и даже смертности.

 

(А.В.Мурашко, З.Х.Кумыкова)

 

Хроническая венозная недостаточ­ность нижних конечностей (ХВН) – синдром, проявляющийся нарушени­ем венозного оттока в указанном отде­ле сосудистого русла. Его развитие мо­жет быть связано с варикозной и посттромбофлебитической (последствия тромбоза глубоких вен) болезнями, а также врожденными аномалиями строения венозной системы. Значи­тельно реже ХВН может стать послед­ствием системных заболеваний со­единительной ткани, ожирения, дисгормональных состояний, опухолей малого таза.

 

В настоящее время считается, что ХВН – относительно самостоятельная нозологическая форма, первопри­чиной которой является иницииро­ванный венозным стазом каскад пато­логических изменений на молеку­лярном, клеточном и тканевом уров­нях. Такие симптомы, как варикозная трансформация подкожных вен и тро­фические нарушения кожи, являются частым, но не обязательным проявле­нием данной патологии.

 

(А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев, ИЛ. Золотухин, О.В. Голованова)

 

Варикозная болезнь нижних конечностей — расширение и удлинение подкожных вен ног в результате патологического изме­нения их стенок и клапанного аппарата, носящие стойкий и необра­тимый характер.

 

(Акушерство: национальное руководство, стр. 499)

КОД П0 МКБ-10

 

182 Эмболия и тромбоз других вен.

 

022 Венозные осложнения во время беременности.

 

022.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей во время

 

беременности.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

 

Международная классификация для оценки состояния венозной системы СЕАР:

 

• «С» (Clinical signs — клиническая классификация) – основана на объективных клинических признаках с дополнением:

 

А для асимптоматического течения и С – для симптоматичес­

кого.

 

• «Е» (Etiologic classification — этиологическая классификация)

 

— учитывает врожденные первичные и вторичные нарушения.

 

• «A» (Anatomic distribution — анатомическая классификация)

 

— характеризует анатомическую локализацию поражения вен (поверхностные, глубокие или перфорантные вены).

 

• «Р» (Pathophysiologic dysfunction – патофизиологическая клас­сификация) – основана на оценке венозной дисфункции – обус­ловленной рефлюксом, обструкцией или комбинацией этих

факторов.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

 

Заболеваемость составляет 3 на 1000 беременных, что в 5-6 раз чаще, чем у небеременных. У 80% варикозная болезнь проявляется впервые во время беременности.

 

Во время беременности чаще всего отмечают тромбофлебит поверхностных вен и тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

 

По данным Международного союза флебологов (1998), различные формы хВН можно обнаружить более чем у половины населения экономически развитых стран, причем частота ХВН у женщин составляет 62,3%, у мужчин – 21,8% с ежегодным приростом заболеваемости на 2,6% для женщин и на 2% для мужчин. Хронические заболевания вен нижних конечностей стремительно молодеют и выявляются уже у школьников . В связи с этим ХВН стали называть “болезнью цивилизации”.

 

В структуре заболеваний сердечнососудистой системы ХВН является наиболее частой экстрагенитальной патологией у беременных и родильниц. По данным разных авторов, венозная недостаточность выявляется в 7–35% случаев у беременных, причем у 50–96% из них она впервые появляется во время беременности .

 

Варикозная болезнь вен малого таза все еще остается мало изученной проблемой, несмотря на то, что в современной литературе приводится несколько тысяч наблюдений успешной диагностики и лечения этого заболевания. Полиморфизм и неспецифичность клинических проявлений варикозной болезни вен малого таза приводят к грубым диагностическим ошибкам, имеющим самые печальные последствия. Так, в ежегодном медицинском бюллетене клиники Мейо за 1999 г. отмечается, что болевой синдром на фоне варикозного расширения вен малого таза является основной причиной обращения к гинекологам в 10–20% случаях. При этом правильный диагноз ставят лишь в 2%. Следствие диагностических ошибок – от 12 до 16% неоправданных гистерэктомий. Lechter (1999 г.) приводит данные о том, что хронические тазовые боли (пелвалгии), связанные с тазовым варикозом, только в США, становятся причиной 70 000 ненужных гистерэктомий ежегодно.

 

Сложившийся в России стереотип, согласно которому заболевания вен считают чисто хирургической патоло­гией, привел к тому, что огромное чис­ло больных, не имеющих по тем или иным причинам показаний к опера­тивному вмешательству, не получают адекватной врачебной помощи. Все это диктует необходимость активного участия врачей поликлиники в лечении больных ХВН.

 

ПАТОГЕНЕЗ ХВН

 

Венозная система нижних конечнос­тей состоит из глубоких, поверхност­ных и соединяющих их коммуникантных вен. Все они имеют клапанный ап­парат, обеспечивающий поток крови по направлению к сердцу.

 

Венозный отток обеспечивают несколько механизмов, основным из которых является активное сокра­щение мышц, окружающих глубокие вены. Он наиболее эффективно реали­зуется во время ходьбы. Адекватное функционирование клапанного аппа­рата, препятствующего движению кро­ви в обратном направлении, возможно при полном соответствии диаметра ве­ны длине створок клапанов, что дости­гается благодаря наличию в стенке со­суда гладкомышечных волокон, сокра­щающихся под воздействием норадреналина.

 

В основе развития ХВН лежит нару­шение нормального венозного оттока из нижних конечностей вследствие развития клапанной недостаточности во всех отделах венозного русла, а в ря­де случаев (посттромбофлебитический синдром, аплазия и сдавление вен) – за счет нарушения проходимости глубо­ких вен.

 

В основе развития ХВН лежат:

 

Нарушения венозного оттока из системы вен нижних конечностей

 

¯

 

Расстройство микроциркуляции

 

¯

 

Венозный стаз,хронический воспалительный процесс,

 

гибель коллагеновых волокон в стенке сосуда

 

¯

 

Постепенное расширение подкожных вен и вен-перфорантов

 

¯

 

Развивается относительная недостаточность клапанов,

 

патологический венозный рефлюкс в системе подкожных вен, а также из глубоких вен в поверхностные,

 

развитие ряда патологических изменений на тканевом и клеточном уровнях.

 

Провоцирующими моментами явля­ются все факторы, вызывающие повы­шение венозного давления:

 

беременность,

 

дли­тельные статические нагрузки,

 

подъем тяжестей,

 

заболевания бронхов,

 

заболевания легких

 

хронические запоры.

 

Подобные факторы способствуют развитию венозной гипертензии, кото­рая является причиной дилатации со­суда и развития вследствие этого недо­статочности клапанов. Описанный меха­низм реализуется при варикозной бо­лезни.

 

Так же клапанная недостаточ­ность является следствием перенесен­ного флеботромбоза. При этом в про­цессе организации и реканализации тромба створки клапанов глубоких вен полностью разрушаются, что определя­ет более тяжелое течение посттромбофлебитической болезни.

 

Ведущей причиной ХВН для женщин можно назвать именно беременность: 89,6% пациенток с ХВН имеют в анамнезе хотя бы одну беременность и одни роды, причем вероятность наличия ХВН четко возрастает с увеличением числа родов.

 

Риск развития венозной недостаточности повышается также с возрастом и при наличии наследственной предрасположенности.

 

Риск развития варикозной болезни у беременных и родильниц обусловлен предрасполагающими факторами:

 

увеличение объема циркулирующей крови и минутного объема сердца,

повышение венозного давления и замедление скорости кровотока в нижних конечностях,

гормональная перестройка организма,

изменение системы гемостаза и микроциркуляции.

 

Причиной варикозного расширения вен в III триместре беременности принято считать увеличенную в размерах матку которая, оказывая компрессию на подвздошные и нижнюю полую вену, способствует:

 

снижению кровотока по бедренным венам до 50%,

приводит к повышению венозного давления и

увеличению венозной емкости, сопровождающейся

стазом крови.

 

Согласно гормональной теория патогенеза ВБ у беременных с увеличением сроков беременности прогрессивно возрастает продукция прогестерона (в 250 раз), что приводит к снижению тонуса венозной стенки и повышает ее растяжимость до 150% от нормы, возвращаясь к ней лишь через 2–3 мес. после родов.

 

Частота и характер осложненного течения беременности у женщин с варикозным расширением вен нижних конечностей представлено в таблице 1.

 

Таблица 1. Частота осложнений беременности при ХВН

Осложнение беременности

 

Частота выявляемости, %

Кровотечение в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде

 

18

Несвоевременное излитие околоплодных вод

 

23

Патология пуповины

 

25

Послеродовый эндометрит

 

7

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

 

2

Ранний и поздний гестоз

 

10

Слабость родовой деятельности

 

15

Хроническая гипоксия плода

 

10

 

Варикозное расширение вен у беременных и родильниц может осложняться тромбофлебитом поверхностных и глубоких вен и тромбоэмболией сосудов. Благоприятным фактором для развития тромбоэмболических осложнений является повышение уровня факторов свертывания крови, гиперкоагуляция.

 

При ХВН во время беременности риск тромбоэмболических осложнений увеличивается (до 10%) вплоть до летальных исходов. Вероятность развития этих осложнений возрастает в несколько раз при наличии у пациенток вирусной или бактериальной инфекции.

 

А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев, ИЛ. Золотухин, О.В. Голованова (

 

кафедра факультетской хирургии с курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ, РГМУ, Москва) на основании собственных исследований и материалов отечественной и зарубежной литературы отметили особое влияние на состояние венозной систе­мы синтетических аналогов половых гормонов (эстрогенов и прогестерона), назначаемых с целью контрацепции или лечения. представлены сведения, что длитель­ное применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) инду­цирует широкий спектр побочных ре­акций, прежде всего со стороны сердеч­но-сосудистой системы. Считается доказанным значитель­ное возрастание риска развития тромбоэмболических осложнений, в осо­бенности у лиц с исходными тромбофи-лическими состояниями (дефицит ан­титромбина III, протеинов С и S; Лейденовская мутация; антифосфолипидный синдром и др.).

 

В течение последних лет вопрос о влияние КОК на разви­тие ХВН обсуждается в дискутабельной форме. Традиционно считается, что побочные воздействия КОК связаны, преимущественно, с эстрогеновым ком­понентом. При этом использование гормональных контрацептивов на основе чистого прогестерона (прогестагена) считается абсолютно безопасным и не вызывающим каких либо нежела­тельных последствий. Между тем дока­зано, что эстрогены и прогестерон в равной мере приводят к дегенератив­ным изменениям венозной стенки, ре­зультатом которой является дилатация сосуда и флебосклероз. Отличия наблюдаются в механизмах воз­действия. Эстрогены стимулируют ги­пертрофию средней и внутренней обо­лочек вены, а также вызывают десквамацию эндотелия в результате отложе­ния в нем иммунных комплексов. Про­гестерон нарушает метаболизм в веноз­ной стенке и приводит к деградации ее структурных компонентов – коллагеновых и эластических волокон. Таким образом, можно считать доказанным факт развития венозной недостаточно­сти под воздействием комбинирован­ных гормональных контрацептивов. При этом очевидной реалией сегодняш­него дня становится новая нозологиче­ская форма – гормоноиндуцированная флебопатия.

 

Указанные факторы ведут к прогрессированию статической и динамичес­кой венозной гипертензии, в результа­те которой происходит не только дила­тация подкожных вен, но также венул и капилляров, снижение перфузионного давления в капиллярном русле и увеличение его проницаемости. Нару­шение венозного оттока приводит к на­коплению тканевых метаболитов, ак­тивизации лейкоцитов, появлению большого количества свободных ради­калов, местных медиаторов воспаления, что поражает трофику кожи и ухудшает лимфатический дренаж. Ко­нечным итогом этих расстройств явля­ется развитие «венозных» трофичес­ких язв.

 

http://www.consilium-medicum.com/magazines/magazines/polik/terapevt/article/17919 Варикозное расширение вен малого таза, захватывающее промежность и вульву, отмечается у 30% женщин во время беременности. Основными причинами этого служат нарушение тонико-эластических свойств венозной стенки на фоне увеличения уровня женских половых гормонов и компрессия крупных вен забрюшинного пространства (нижней полой и подвздошных вен) беременной маткой. В таких условиях формируются коллатеральные пути оттока венозной крови, в частности через систему гонадных вен. После родов варикозные вены промежности и вульвы обычно претерпевают обратную инволюцию. Резидуальный варикоз этой локализации вне беременности отмечают в 2–10% случаев. В то же время компенсаторная дилатация гонадных вен сохраняется. Патологический ретроградный кровоток по этим сосудам в венозные сплетения яичников и широкой связки матки приводит к хронической венозной гипертензии и прогрессирующему варикозному расширению вен малого таза. Дополнительными предрасполагающими факторами могут быть перегиб широкой связки в результате ретрофлексия матки, а также различные гинекологические заболевания (эндометриоз, опухоли матки и яичников). В последние годы обсуждается неблагоприятное влияние гормонозаместительной терапии и контрацепции. О влиянии гормонального фона свидетельствует и тот факт, что проявления синдрома венозного полнокровия малого таза в постклимактерическом периоде значительно уменьшаются.

 

Диагностика

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Развитие и прогрессирование ХВН сопровождается разнообразными жа­лобами и рядом объективных симпто­мов. Чаще всего больных беспокоят чувство тяжести, распирания, жара и боли в икроножных мышцах. Харак­терной особенностью этих признаков является их появление при длитель­ных статических нагрузках. Как пра­вило, они полностью проходят или их интенсивность существенно снижается при ходьбе и после ночного отдыха. Важным признаком заболевания явля­ются судороги в икроножных мышцах, возникающие, обычно, в ночное время.

 

Наиболее наглядным внешним про­явлением ХВН является расширение, а в последующем и варикозная (узловая) трансформация подкожных вен, кото­рые в виде причудливых извитых си­нюшных конгломератов распространя­ются по голени и бедру. Для полноцен­ного физикального исследования ос­мотр должен быть проведен в верти­кальном положении больного.

 

В отличие от варикозной болезни, при которой расширенные вены лока­лизуются только на ногах, при пост-тромбофлебитическом синдроме они могут определятся над лоном и на пе­редней брюшной стенке. В данном слу­чае расширение вен, особенно на пер­вых этапах заболевания, носит компен

 

саторный характер и в определенной мере обеспечивает отток крови, минуя окклюзированные подвздошные или нижнюю полую вены.

 

По мере прогрессирования заболева­ния развиваются трофические наруше­ния кожи голени. Они обычно появля­ются в зоне медиальной лодыжки, а за­тем могут принять циркулярный ха­рактер. Первоначально возникают уча­стки гиперпигментации, несколько позже подкожная клетчатка и кожа уплотняются, последняя приобретает характерный «лакированный» вид, свидетельствующий о развитии индуративного целлюлита. В центре пиг­ментированного участка кожи в ответ на минимальную травму появляется небольшой белесоватый участок, напо­минающий натек стеарина. Это так называемая «белая атрофия» кожи, вслед за которой открывается трофиче­ская язва.

 

Кроме указанных осложнений при хронической венозной недостаточнос­ти часто отмечаются явления вторич­ной лимфатической недостаточности в виде сначала приходящего, а затем постоянного отека тыла стопы, лоды­жек и нижней трети голени с последу­ющей гиперплазией лимфатической ткани. На этом фоне к венозной пато­логии часто присоединяются дерма­тит, экзема и рожистое воспаление, усугубляющие течение основного за­болевания.

 

Не следует путать хроническую венозную недостаточность с острым тромбофлебитом и тромбозом. В первом случае тромб образуется в подкожных венах, пальпируемых в виде плотного и болезненного тяжа, кожа над которым становится горя­чей и гиперемированной. Тромбоз глубоких вен проявляется резким, плотным и болезненным отеком голе­ни или бедра. Кожные покровы при этом приобретают характерную циа-нотичную окраску. Общим для тромбофлебитов и флеботромбозов яв­ляется нормальная или повышенная до субфебрильных цифр температура. Описанные состояния определяют не­обходимость экстренной госпитализа­ции пациентов в специализированные сосудистые отделения.

 

Варикозная болезнь вен малого таза не имеет четких клинических проявлений. Наиболее частыми жалобами служат:

• чувство тяжести и боли в малом тазе (пелвалгии), возникающие при длительных статических нагрузках, перегревании или тяжелой физической работе;

• боль во время полового акта (диспареуния), приводящая к вагинизму и боязни полового сношения;

• выраженный предменструальный синдром;

• дисменорея;

• боль и повышенная чувствительность в области промежности и вульвы.

Примерно у половины пациентов обнаруживают варикозное расширение вен промежности, ягодичной области и задненаружной поверхности бедра. В ряде случаев отмечают дизурические расстройства, связанные с полнокровием венозного сплетения мочевого пузыря.

Невозможность вести привычный образ жизни, конфликты в семье, обусловленные нарушением сексуальных отношений, приводят к серьезному ухудшению психосоматического состояния больных женщин. С другой стороны, отсутствие четкой патогномоничной симптоматики ставит врача в тупик, особенно если при традиционных методах обследования какую-либо патологию органов малого таза выявить не удается. В таких ситуациях многообразие жалоб списывают за счет психоневрологических нарушений, а пациенток направляют на лечение к психиатру или сексопатологу.

 

Анамнез

 

В анамнезе у беременных с варикозной болезнью нижних конечностей чащещ всего имеют место:

 

• профессия, связанная с длительным пребыванием на ногах;

 

• нарушение жирового обмена;

 

• сердечно-сосудистые заболевания;

 

• нарушения свертывающей системы крови;

 

• инфекционные заболевания;

 

• длительный приём оральных контрацептивов;

 

• прием глюкокортикостероидов;

 

• осложнения беременности (гестоз, анемия);

 

• длительный постельный режим.

 

Физикальное исследование

 

Осмотр и пальпация варикозно-расширенных, глубоких и магистральных вен ног.

 

Лабораторные исследования

 

Определение состояния свёртывающей системы крови в 16-18 нед, 28-30нед: 36-38 нед, в том числе:

 

• АЧТВ;

 

• коагулограммы;

 

• протромбинового индекса;

 

• фибриногена;

 

• агрегации тромбоцитов;

 

• растворимых комплексов мономеров фибрина;

 

• D-димера.

 

Всем пациенткам с ХВН необходим контроль гемостазиограммы ежемесячно и дважды в послеродовом периоде (на 2–3-и и 5–7-е сутки) с определением фибриногена, АЧТВ, протромбинового индекса, агрегации тромбоцитов, растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ) и/или D-димера.

 

Инструментальная диагностика

 

Основным методом следует считать ультразвуковое исследование, позволя­ющее получить важную и объективную анатомическую и функциональную информацию о состоянии венозного русла.

 

Первоначально проводят ультразву­ковую допплерографию с помощью портативных приборов, предназначен­ных для аускультации крови по венам, аналогично стетоскопу. В большинстве случаев варикозной болезни это иссле­дование позволяет определить прохо­димость и выявить клапанную недоста­точность венозных сегментов. При на­личии трофических язв, подозрении на посттромбофлебитическую болезнь или дисплазию глубоких вен необходи­мо использование так называемого дуплексного ультразвукового сканирования. В этом случае применение достаточно дорогостоящего стацио­нарного оборудования дает воз­можность не только «услышать» кро­воток, но и «увидеть» просвет глубо­ких, поверхностных и коммуникантных вен, оценить состояние клапанно­го аппарата и стенок сосуда.

 

Для целенаправленного исследо­вания тонуса венозной стенки при­меняют различные варианты плетиз­мографии (фотоплетизмографию, све­товую и окклюзионную плетизмогра­фию и др.). С целью исследования осо­бенностей метаболизма мягких тканей используют чрескожный мониторинг кислорода и углекислого газа, а также лазерную допплерографию.

 

В некоторых случаях, при плани­ровании реконструктивных хирурги­ческих вмешательств на магист­ральных венах дополнительно прово­дят рентгеноконтрастную и радионук-лидную флебографию.

 

Для диагностики состояния вен ног у беременных используют следующие инст­рументальные методы исследования:

 

•Эхографическое исследование вен ног с определением:

 

величины просвета основных венозных сосудов;

 

проходимости вен;

 

характера венозного кровотока;

 

наличия или отсутствия рефлюкса.

 

•Допплерография:

 

для оценки проходимости глубоких вен;

 

для определения состоятельности клапанного аппарата;

 

для выявления наличия и локализации тромбов;

 

для установления участков рефлюкса в перфорантных венах и соустьях.

 

Ультрасонография является оптимальным методом амбулаторного обследования больных с подозрением на варикозную болезнь вен малого таза. Обычно сочетают чрезабдоминальное и трансвагинальное исследования. Варикозно-расширенные вены малого таза визуализируют в виде многочисленных конгломератов и лакун со слабым разнонаправленным кровотоком. В режиме цветового кодирования получаемое изображение представляет собой разноцветные пятна неправильной формы. Это так называемый симптом озер.

 

Лапароскопическое исследование проводят для дифференциальной диагностики и выявления вероятной интеркуррентной патологии. Варикозные вены малого таза обнаруживают в области яичников, по ходу круглой и широкой связок матки в виде обширных синюшных конгломератов с истонченной и напряженной стенкой.

 

Селективная оварикография служит наиболее объективным методом диагностики. Ее выполняют путем ретроградного контрастирования гонадных вен после их селективной катетеризации через контралатеральную бедренную или подключичную вену.

 

Компьютерную томографию (КТ) используют в случаях, требующих уточненной диагностики, и прежде всего для исключения другой патологии органов малого таза. КТ позволяет обнаружить конгломераты варикозных вен в широкой связке и вокруг матки, а также в яичниках. При усилении сигнала удается отчетливо визуализировать извитые, неравномерно расширенные гоннадные вены.

 

 

Принципы лечения

 

Современное лечение хронической венозной недостаточности должно быть комплексным и базироваться на рацио­нальном сочетании хирургических вмешательств, флебосклерозирующего и компрессионного лечения, а также применения различных фармакологи­ческих средств.

 

1. Хирургическое вмешательство

 

• иссечение варикозно-перерожденных подкожных вен,

 

• устранение патологических сбро­сов крови из глубоких вен в поверх­ностные,

 

коррекция клапанного аппарата глубоких вен,

обходное шунтирование окклюзированных венозных магистралей.

 

2. Склеротерапия

 

3. Новые способы хирургических вме­шательств, выполняемых с помощью лазеров, радиочастотных генераторов тепла, крио- и механических деструкто­ров, а также различных имплантируе­мых эндовазально устройств (стенты, искусственные клапаны вен и др.).

 

Если оперативное и флебосклерози-рующее лечение ХВН находится в ком­петенции сосудистых хирургов, то зна­ние основных принципов консерватив­ного лечения заболевания обязательно для врачей любой специальности.

 

Сохранение болевого синдрома при варикозном расширении вен малого таза служит одним из основных показаний к хирургическому вмешательству, включающему ликвидацию патологического рефлюкса крови через расширенные гонадные вены. Оптимальным методом для этого признана эмболизация яичниковых вен под контролем ангиографии. Эффективность этой процедуры повышают путем дополнительного введения флебосклерозирующего препарата, модифицированного в состояние микродисперсной пены (эмболизация по методу “сэндвича”).

В редких случаях прибегают к открытой резекции гонадных вен из забрюшинного или лапаротомного доступа или к их клиппированию под контролем эндоскопа.

 

Компрессионная терапия

 

Компрессионная терапия является обязательным компонентом любого спо­соба лечения ХВН и наиболее эффектив­ным методом ее профилактики. Сейчас мы располагаем обширным арсеналом средств эластической компрессии. Тера­певтический эффект ее обусловлен сле­дующими основными механизмами:

 

Снижением патологической веноз­ной «емкости» нижних конечнос­тей, обусловленной компрессией межмышечных венозных сплете­ний и перфорантных вен.

• Улучшением функциональной спо­собности относительно недостаточ­ного клапанного аппарата в связи с уменьшением диаметра вены, вследствие чего возрастает ско­рость кровотока. Возрастанием обратного всасывания тканевой жидкости в венозном колене капилляра и снижением фильтрации в артериальном за счет повышения тканевого давления. Ре­зультатом является регресс отека.

• Увеличением фибринолитической активности крови за счет более ин­тенсивной выработки тканевого активатора плазминогена. Этот механизм очень важен для предот­вращения тромботических ослож­нений ХВН.

 

Для осуществления компрессионного лечения наиболее часто используют эластические бинты ограниченной сте­пени растяжимости.

 

Большинство пациентов с ХВН долж­ны пользоваться эластическим банда­жом в течение всего дня, накладывая его утром до подъема с постели и снимая ве­чером перед ночным отдыхом. Дополни­тельная фиксация компрессионных по­вязок осуществляется с помощью специ­альных клеящихся бинтов, что особенно необходимо при бинтовании бедра.

 

В последние годы широкую популяр­ность приобретают специальные меди­цинские гольфы, чулки и колготы. Их создают по технологии, обеспечивающей физиологическое распределение давле­ния, которое максимально на уровне ло­дыжек и постепенно снижается в прокси­мальном направлении. Тем самым обес­печивают оптимальные условия для венозного и лимфатического оттока.

 

Материалы, из которых изготавли­вают эту продукцию, проходят не только гигиеническую, но и меди­цинскую сертификацию.

 

Компрессионная терапия является обязательным компонентом любого способа лечения ХВН и наиболее эффективным методом ее профилактики. В настоящее время существует обширный арсенал средств эластической компрессии. Широкую популярность приобретают специальные медицинские гольфы, чулки и колготы. Их создают по технологии, обеспечивающей физиологическое распределение давления, которое максимально на уровне лодыжек и постепенно снижается в проксимальном направлении, создавая оптимальные условия для венозного и лимфатического оттока.

Применение компрессионного трикотажа приводит к:

 

•уменьшению отека;

 

•сокращению диаметра вен;

 

•увеличению скорости венозного кровотока;

 

•улучшению центральной гемодинамики;

 

•уменьшению венозного рефлюкса;

 

•улучшению функции венозной помпы;

 

•улучшению микроциркуляции;

 

• увеличению дренажной функции лимфатической системы;

 

• улучшению маточно-плацентарного кровотока (по мнению некоторых авторов).

 

Применение компрессионных cредств не вызывает достоверных изменений в гемостазиограмме, что позволяет использовать их во время родоразрешения, включая и кесарево сечение.

 

Риск развития тромбоэмболических осложнений у беременных, страдающих ХВН, снижается в 2,7 раза при использовании антитромбоэмболических чулок. Антитромбоэмболическое действие медицинского компрессионного трикотажа обусловлено ускорением венозного кровотока, уменьшением стаза крови, а также предотвращением повреждения кровеносных сосудов при их чрезмерном растяжении. Компрессионный трикотаж 1–2 класса необходимо использовать ежедневно на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде в течение не менее 4–6 мес.

 

 

Фармакологическая терапия

 

Отношение к фармакотерапии ХВН во время беременности до недавнего времени было неоднозначным. Ситуация изменилась в последние двадцать лет. В результате совершенствования фармацевтических технологий на медицинском рынке стали появляться эффективные и безопасные флеботропные препараты нового поколения, не оказывающие, по данным экспериментальных и клинических исследований, эмбриотоксического, мутагенного и тератогенного действия, что позволяет использовать их в терапии ХВН, начиная со II триместра беременности.

 

Медикаментозная терапия во время беременности назначается при выраженной клинической симптоматике ХВН (клинический класс ХВН С3 и выше), положительно воспринимается большинством пациенток, и ее режим обычно соблюдается очень строго.

 

Фармакологическая терапия обеспе­чивает решение следующих задач: ку­пирование ряда симптомов и осложне­ний ХВН, подготовка пациентов к ра­дикальному хирургическому лечению и ускорение их реабилитации в после­операционном периоде, профилактика развития и прогрессирования заболева­ния, повышение качества жизни. Эта лечебная программа может быть реали­зована путем повышения тонуса стен­ки вены, улучшения лимфатического дренажа, коррекции гемореологических нарушений, подавления адгезии и активации лейкоцитов с блокадой медиаторов воспаления.

 

Фармакологическая терапия ХВН должна быть комбинированной и про­водится курсами.

 

Комбинированная терапия подразу­мевает сочетанное применение препа­ратов различного механизма действия, назначаемых парентерально, перорально или местно. В некоторых случа­ях допускается монотерапия препара­тами, обладающими поливалентной активностью.

 

Лечение следует проводить курсами, продолжительность которых зависит от тяжести заболевания и составляет 2-3 мес не реже 2 раз в год. Промежу­ток между приемом медикаментов целесообразно использовать для физи­отерапевтических процедур или сана­торно-курортного лечения. В случае рефрактерных форм ХВН может быть использована непрерывная схема при­ема поливалентных веноактивных пре­паратов.

 

Фармакологические препараты, используемые при ХВН можно разделить на базисные и адъювантные.

 

Базисные средства

 

Венотоники (флебопротекторы): g-бензопироны (флавоноиды), наибольшей популярностью среди которых пользуются препараты на основе диосмина.

Антикоагулянты: гепарин, низкомолекулярные гепарины

непрямые оральные антикоагулянты, представленные производными кумарина и фениндиона.

Гепариноиды (сулодексид, пентозан полисульфат, дерматан сульфат)

Генно-инженерные аналоги гирудина – лепирудин и данапароид.

Тромбоцитарные дезагреганты (низкомолекулярные декстраны, дипиридамол, пентоксифиллин).

 

Адъювантные препараты

 

антибактериальные и противогрибковые средства

антигистаминные препараты.

калийсберегающие диуретики

нестероидные противовоспалительные препараты

пероральные энзимы представляют собой смесь очищенных фер­ментов растительного и животного происхождения (бромелаины, папаин, панкреатин, трипсин, амилаза, липаза, химотрипсин и др.)

препараты на основе простагландина PGE1

депротеинизированные дериваты крови телят

 

Топические лекарственные средства (мази и гели) Простота применения и отсутствие системного действия у топических медикаментозных форм (мазевых и гелевых) делают их весьма популярными среди пациентов и врачей и обусловливают незаменимость данного метода лечения ХВН в ранние сроки беременности. Использование местных средств уменьшает выраженность отеков, утомляемости, тяжести, судорог в икроножных мышцах. Как правило, побочных реакций не наблюдается, однако при бесконтрольном использовании местных препаратов возможны кожные осложнения в виде гиперкератоза, дерматита, экземы, обусловленные сенсибилизацией при длительном использовании одного и того же средства. Вот почему предпочтение следует отдавать современным эффективным и безопасным средствам.

При разных формах ХВН используют гепарин, оказывающий антикоагулянтный, фибринолитический, реологический и противовоспалительный эффекты. Он входит в состав ряда местных препаратов (мазей и гелей), которые различаются по содержанию гепарина натрия (от 100 ЕД в 1 г до 1000 ЕД в 1 г).

Гепарин при местном применении препятствует образованию тромбов, обладает противоотечным и противовоспалительным действием, улучшает местный кровоток, действуя на васкулярный эндотелий.

 

Гели обладают большей эффективностью по сравнению с мазями в связи с более глубоким проникновением в ткани. Компрессионную терапию не рекомендуется совмещать с мазевыми формами, поскольку в состав мазей входит жировой компонент, удлиняющий процесс всасывания и тем самым повышающий риск развития кожной инфекции.

 

В состав гепариновой мази входят гепарин (100 ЕД в 1 г), анестезин и бензиловый эфир никотиновой кислоты. Эфир никотиновой кислоты расширяет поверхностные сосуды, способствуя всасыванию гепарина. Анестезин оказывает обезболивающее действие. Гепариновую мазь применяют местно 2–3 раза в сутки.

 

Гепатромбин представляет собой комбинированный препарат для наружного применения, обладающий, кроме антитромботического, регенирирующего, противовоспалительным и противоотечным действием. Гепатромбин содержит гепарин (300 ЕД в 1 г и 500 ЕД в 1 г), и производится в виде 2-х форм: мази и геля. Аллантоин оказывает противовоспалительное действие, стимулирует процессы обмена веществ в тканях. Декспантенол улучшает всасывание гепарина, стимулирует грануляцию и эпителизацию тканей. Входящие в состав прочих ингредиентов геля эфирные масла оказывают антисептическое и анальгезирующее действие. Гепатромбин наносят на пораженные участки 1–3 раза в сутки. Препарат не оказывает системного действия и не противопоказан во время беременности.

 

Эссавен-гель содержит гепарин (100 ЕД в 1 г) в сочетании с эссенциальными фосфолипидами и этиловым спиртом.

 

Венолайф® гель – комбинированный препарат для наружного применения, фармако­логические свойства которого обусловлены действием входящих в его состав веществ. Состав: 100 г геля содержат активные вещества: троксеругин 2 г, декспантенол 5 г и гепарин натрия 0,25 г (30000 ЕД) вспомогательные вещества: фенилэтиловый спирт, пропиленгликоль, карбомер 940 или 980, трометамол, вода очищенная. Фармакологическое действие

 

Гепарин – способствует регенерации соединительной ткани за счет угнетения активности гиалуронидазы; препятствует тромбообразованию, активирует фибринолитические свойства крови; улучшает местный кровоток.

 

Декспантенол – провитамин В5 – в коже превращается в пантотеновую кислоту, входящую в состав коэнзима А, который играет важную роль в процессах ацетилирования и окисления; улучшая обменные процессы, декспантенол способствует регенерации поврежденных тканей; улучшает всасывание гепарина.

 

Троксерутин оказывает ангиопротективное средство; обладает Р-витаминной активностью, в частности, снижает сосудисто-тканевую проницаемость и ломкость капилляров, способствует нормализации микроциркуляции и трофики тканей, уменьшает застойные явления в венах и паравенозных тканях, оказывает противоотечное и противовоспалительное действие.

 

Кроме того, благодаря наличию консерванта-антисептика фенилэтилового спирта препарат оказывает бактерицидное и фунгицидное действие, способствуя профилактике инфицирования раневой поверхности.

 

Наносить тонким слоем на пораженный участок и вокруг него 2-3 раза в сутки, равномерно распределяя по поверхности кожи легкими втирающими движениями до полного впитывания. Курс лечения составляет 2-3 недели. При рецидиве заболевания курс лечения можно проводить 2-3 раза в год.

 

Местные формы гепарина эффективно устраняют симптомы ХВН, не оказывая при этом значительного профилактического действия в отношении венозных тромбоэмболических осложнений, поэтому топические средства должны применяться дополнительно к базисной терапии венозной недостаточности.

 

Физиотерапия

 

Рациональная организация труда и отдыха

 

Лечебная физкультура

 

Сроки и методы родоразрешения

 

Метод родоразрешения зависит от акушерской ситуации. Предпочтительно разрешение через естественные родовые пути. Во время родов обязательно использование эластической компрессии (бинтование ног, чулки). За 2 ч до рождения независимо от способа родоразрешения целесообразно введение 5000 ЕД гепарина

 

В свою очередь варикозное расширение вен у беременных и родильниц может осложняться тромбофлебитом поверхностных и глубоких вен и тромбоэмболией сосудов. Этому способствует возрастание концентрации факторов свертывания крови во время беременности – гиперкоагуляция.

 

Наличие ХВН во время беременности увеличивает риск тромбоэмболических осложнений (до 10%) вплоть до летальных исходов. Вероятность развития этих осложнений возрастает в несколько раз при наличии у пациенток вирусной или бактериальной инфекции.

 

 

Литература

 

Акушерство: национальное руководство/ под редакцией Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. – М.: ГОЭТАР – Медиа, 2007. – С. 499 – 510. http://www.books.ru/shop/books/556699

 

Берган Дж.Дж. Хроническая венозная недостаточность. Ангиология и сосудистая хирургия. 1995; 3: 57–9. http://old.consilium-medicum.com/media/gynecology/07_01/50.shtml

 

Богачев В.Ю.. Варикозная болезнь вен малого таза. http://www.consilium-medicum.com/magazines/magazines/polik/terapevt/article/17919

 

Каралкин А.В., Альбицкий А.В., Кузнецов А.Н. Патогенез и диагностика хронической венозной недостаточности. Современный взгляд на проблему. Тер. арх. 2004; 76 (10): 63–8. http://www.consilium-medicum.com/magazines/special/gynaecology/article/7865

 

Кириенко А.И, В.Ю.Богачев, И.А.Золотухин, О.В.Голованова. Клиническое исследование: полусинтетический диосмин в терапии хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Справочник поликлинического врача, №1, Z006 год, Хирургическое отделение/Болезни вен, С.90-94 http://old.consilium-medicum.com/media/refer/

 

Кириенко А.И., Альбицкий А.В., Кузнецов А.Н. и др. Современные направления лечения хронической венозной недостаточности. Тер. арх. 2004; 76 (10): 68–71. http://www.consilium-medicum.com/magazines/special/gynaecology/article/7865

 

Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Злотухин И.А. Хроническая венозная недостаточность с точки зрения врача общей практики. Рус. мед. журн. 1998; 6 (8): 516–23. http://old.consilium-medicum.com/media/gynecology/07_01/50.shtml

 

Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин ИЛ.,Голованова О.В. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей: принципы лечения http://www.consilium-medicum.com/magazines/polik/handbook/article/9898

 

Кияшко В.А. Консервативное лечение хронической венозной недостаточности. Рус. мед. журн. 2002; 10 (26): 1214–9. Кияшко В.А. Консервативное лечение хронической венозной недостаточности. Рус. мед. журн. 2002; 10 (26): 1214–9.

 

Климиашвили А.Д., Чадаев А.П., Буткевич А.Ц., Михайлов Д.Ю. Послеоперационная реабилитация больных при варикозной болезни нижних конечностей. Рос. мед. журн. 2005; 1: 30–3. http://old.consilium-medicum.com/media/gynecology/07_01/50.shtml

 

Краснопольский В.И., Белоусов М.А., Титченко Л.И., Трехмерная эхография в акушерстве и гинекологии //Вестник Рос. Ассоц. Акуш.-гин. 1998. №3. 39-42. http://www.mediasphera.aha.ru/journals/akuvest/

 

Кулаков В.И. Заболевания венозной системы нижних конечностей у беременных, рожениц и родильниц: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1976.

 

Кулаков В.И., Черная В.В., Балуда В.П. Острый тромбофлебит нижних конечностей в акушерстве. М., 1987.

 

Мурашко А.В. Медикаментозная терапия хронической венозной недостаточности во время беременности. Акуш. и гинек. 2002; 6: 25–7. http://www.consilium-medicum.com/magazines/special/gynaecology/article/7865

 

Мурашко А.В. Профилактическое применение Лиотон-1000 у родильниц с хронической венозной недостаточностью. Проблемы беременности. 2000; 1: 62–4.

 

Мурашко А.В., Кумыкова З.Х. Хроническая венозная недостаточность и беременность

 

Мурашко Л.Е. Плацентарная недостаточность. Актуальные вопросы патологии родов, плода и новорожденного. //Пособие для врачей. М., 2003. 38-45. http://www.mediasphera.ru/journals/akuvest/detail/388/5721/

 

Новикова С.В., Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Петрухин В.А., Титченко Л.И., и др. Диагностическое и прогностическое значение комплексного ультразвукового исследования при фетоплацентарной недостаточности. //Российский вестник акушера-гинеколога. №5. 2005. 39-43. http://www.mediasphera.aha.ru/journals/akuvest/

 

Озолиня Л.А. Венозные тромбозы в акушерстве и гинекологии. М., 198. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2. Под ред. В.И.Кулакова. М.: ГЭОТАР Медиа, 2006; 211–25.

 

Орджоникидзе Н.В., Гуртовой Б.Л. Ангиопротектор Гинкор форт в профилактике осложнений варикозной болезни у беременных и родильниц. Акуш. и генек. 2001; 6: 44–5.

 

Очанов Р.Г., Савельев В.С., Шальнова С.А. и др. Факторы риска хронической венозной недостаточности и возможности ее медикаментозного лечения. Тер. арх. 2006; 78 (4): 68–72.

 

Побединский Н.М., Волщук И.Н., Ляшко Е.С., Конганко П.А., Черемных А.Ю. Изучение кровотока в спиральных артериях центральной и периферической областей плацентарного ложа в III триместре нормально протекающей беременности //Вестн. Рос. Ассоц. акуш. 1999. №5. 7-9.

 

Савельева Г.М., Шалина Р.И., Каримова З.М. и др. Внутриутробная задержка развития плода. Ведение беременности и родов. //Акушерство и гинекология 1999; 3; 10-5.

 

Сапелкин С.В. Производные полусинтетического диосмина в лечении венозной патологии. Consilium medicum. Хирургия. Приложение №1. 2005; 12–4.

 

Серов В.Н. Плацентарная недостаточность. //Трудный пациент. 2005. №5. том 3. 10-14.

 

Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Тимохина Т.Ф. Возможность и перспективы изучения венозного кровотока плода для диагностики и оценки тяжести фетоплацентарной недостаточности. //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2002; 1(1);70-3.

 

Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Тимохина Т.Ф. Фетоплацентарная недостаточность: патогенез, диагностика, лечение. //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2003; 2(2); 53-63.

 

Титченко Л.И., Краснопольский В.И., Туманова В.А. и др. Роль 3-Д допплеровского исследования плаценты в комплексной оценке фетоплацентарной системы у беременных высокого риска перинатальной патологии. //Акушерство и гинекология. 2003. №5. 16-20.

 

Учебная литература для студентов медицинских вузов По:» Г.М. Савельевой — М.: Медицина, 2000.

 

Ферстрате М. Тромбозы / М. Ферстрате, Ж. Фермилен. – М.: Медицина, 1986. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии: Диагностика, лечение, про; В.Б. Яковлев // Рус. мед. журн. – 1998. – № 1.

 

Aranyosi J., Zatick J., Jakab A.Jr. et al. Practical aspects of Doppler sonography in obstetrics //Orv. Hetil. 2003. Vol.144. №34. 1683-1686.

 

Dindelli M, Basellini A, Rabaiotti E et al. epidemiological analysis of the incidence of varicose pathology in pregnancy. Ann Obstet Gynecol Med Prinat 1990; 11 (4): 257–64.

 

Dindelli M, Parazzini F, Basellini A et al. Risk factors for varicose disease before and during pregnancy. Angiology 1993; 44: 361–7.

 

GoodacreS. Meta-Analysis: The Value of Clinical Assessment in the Diagnosis of Deepl’a Thrombosis / S. Goodacre, A.J. Sutton, F.C. Sampson // Ann Intern Med. – 2005. – Vol. 141-129-139.

 

OudegaR. The Wells Rule Does Not Adequately Rule Out Deep Venous Thrombosis in Ьц Care Patients / R. Oudega, A.W. Hoes, K.G.M. Moons // Ann. Intern. Med. – 2005.-Vollft P. 100-107.

 

Welsh A.W., Humpries K., Congrove D.O. et. Al. development of three-dimensional power Doppler ultrasound imaging of fetoplacental vasculature. //Ultrasound Med Biol. 2001. Vol.27. №9. 1161-1170.

 

Источник: Методическое пособие для врачей акушеров-гинекологов

Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС

Новикова Владислава Александровна, доцент кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС КГМУ, д.м.н.

Федорович Олег Казимирович, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС КГМУ, д.м.н., профессор

Акопова Кристина Александровна, врач акушер-гинеколог,

 

ГОУ СПО Медицинское училище 22 (Департамент здравоохранения г. Москвы)

 

Рецензент:

Пономарев Владислав Викторович, руководитель гинекологического центра КМЛДО 2-я городская больница г. Краснодара, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС КГМУ, д.м.н.

Методическое пособие основано на материалах современной отечественной и зарубежной литературы, посвященных хронической венозной недостаточности и беременности.

Позволяет выбрать направленность клинико – диагностического поиска, лечебной тактики при хронической венозной недостаточности у беременных.

Пособие предназначено для врачей акушеров-гинекологов, клинических ординаторов, интернов.

_____________________________________

 

ИНСТРУКЦИЯ

по медицинскому применению препарата

 

ВЕНОЛАЙФ®

 Регистрационный номер: ЛС-001377

Торговое патентованное название: Венолайф ^®

Лекарственная форма: гель для наружного применения

Состав: 100 г геля содержат: